Regress­versicherung für Ärzte

Regress­versicherung für Ärzte im Detail.

Was ein Regress ist — und warum er anders trifft als ein Haftpflichtfall

Kommt ein Patient zu Schaden, spricht man von einem Haftpflicht­schaden. Beim Regress dagegen nimmt niemand Schaden. Nach § 106 SGB V prüfen die Kassenärztliche Vereinigung oder die Krankenkassen, ob ein Vertragsarzt wirtschaftlich verordnet hat; dazu zählen Arzneimittel, Hilfsmittel, Sprechstunden­bedarf und Heilmittel wie Physiotherapie. Liegt das Verordnungsvolumen über dem der Vergleichs­gruppe und ist keine Praxisbesonderheit anerkannt, verlangt das Prüfgremium die Differenz zurück, und zwar vom Arzt persönlich.

Ungewöhnlich ist dreierlei: Die Forderung erreicht den Arzt erst Jahre später, sie kann ganze Quartale umfassen, und Anlass ist keine Fehlbehandlung im Einzelfall, sondern die Statistik. Praxen mit vielen älteren oder chronisch kranken Patienten trifft es eher als Praxen mit jungen Patienten, nicht wegen schlechterer Behandlung, sondern weil dort mehr verordnet wird. Die Berufs­haftpflicht greift hier nicht, weil der Schaden am Patienten fehlt.

Was die Regress­versicherung übernimmt

Die Regress­versicherung übernimmt die in der Wirtschaftlichkeits­prüfung festgesetzte Rückforderung bis zur vereinbarten Summe. Ebenso wichtig sind die Verfahrens­kosten: Stellungnahmen an das Prüfgremium, anwaltliche Vertretung sowie Widerspruch und eine Klage am Sozialgericht. In vielen Verfahren sinkt der Regress deutlich oder entfällt ganz, weil nachträglich Praxisbesonderheiten anerkannt werden. Das erfordert Fachwissen, Beratung und Zeit, die man sonst selbst bezahlen müsste.

Was kein Regress ist, bleibt außerhalb des Schutzes: vorsätzlich falsche Abrechnung, Honorarkürzung nach einer Plausibilitäts­prüfung sowie ein Haftpflicht­schaden am Patienten. Dafür sind die Berufs­haftpflicht und der Straf­rechts­schutz da. Auch hier gilt: Was bei Vertragsbeginn schon angekündigt oder bekannt war, lässt sich nicht mehr versichern.

Worauf es im Vertrag ankommt

Prüfungen gehen Jahre zurück, deshalb kommt es auf die zeitliche Deckung an. Im Vertrag muss stehen, ob die Verordnung, die Prüfung oder die Festsetzung als maßgeblicher Zeitpunkt gilt und bis wann nach dem Vertragsende eine Meldung noch möglich ist (Nachhaftung). Wechseln Sie die Versicherung oder geben Sie die Praxis ab, schließen Sie die Lücke zwischen dem alten und dem neuen Vertrag; sonst fällt ein Regress, der ein längst zurückliegendes Quartal betrifft, genau dort hinein.

Wie hoch die Versicherungs­summe sein sollte, hängt vom Verordnungsvolumen und von der Fachgruppe ab. Wer als Onkologe teure Arzneimittel verordnet, als Orthopäde viel Heilmittel oder als Hausarzt viele Chroniker versorgt, braucht andere Summen als Praxen, die wenig verordnen. Prüfen sollten Sie außerdem Selbstbehalt, die Mitversicherung angestellter Ärzte, eine Praxisgemeinschaft oder ein MVZ und ob Sprechstunden­bedarf eingeschlossen ist: An jeder dieser Klauseln kann hängen, ob im Ernstfall gezahlt wird.