Regress­versicherung für Ärzte

Regress­versicherung für Ärzte im Detail.

Was ein Regress ist — und warum er anders trifft als ein Haftpflichtfall

Ein Haftpflicht­schaden entsteht, wenn ein Patient zu Schaden kommt. Ein Regress entsteht, wenn niemand zu Schaden kommt: Die Krankenkassen oder die Kassenärztliche Vereinigung prüfen nach § 106 SGB V, ob die Verordnungen eines Vertragsarztes wirtschaftlich waren — Arzneimittel, Heilmittel wie Physiotherapie, Hilfsmittel, Sprechstunden­bedarf. Stellt das Prüfgremium fest, dass das Verordnungsvolumen die Vergleichs­gruppe ohne anerkannte Praxisbesonderheit überschreitet, fordert es die Differenz zurück — vom Arzt persönlich.

Das Besondere: Die Forderung kommt Jahre nach der Verordnung, sie kann sich auf ganze Quartale beziehen, und sie richtet sich nicht nach einem Fehler im Einzelfall, sondern nach Statistik. Eine Praxis mit vielen chronisch kranken oder älteren Patienten ist schneller betroffen als eine mit jungen — nicht weil sie schlechter behandelt, sondern weil sie mehr verordnet. Die Berufs­haftpflicht deckt diesen Fall nicht, denn es fehlt der Schaden am Patienten.

Was die Regress­versicherung übernimmt

Die Regress­versicherung ersetzt die festgesetzte Rückforderung aus der Wirtschaftlichkeits­prüfung bis zur vereinbarten Summe — und, mindestens ebenso wichtig, die Kosten des Verfahrens: Stellungnahmen gegenüber dem Prüfgremium, anwaltliche Vertretung, Widerspruch und Klage vor dem Sozialgericht. Viele Regresse werden im Verfahren deutlich reduziert oder ganz abgewendet, weil Praxisbesonderheiten nachträglich anerkannt werden; dafür braucht es Zeit, Fachwissen und Beratung, die sonst aus eigener Tasche bezahlt würde.

Nicht versichert ist, was kein Regress ist: die vorsätzlich falsche Abrechnung, die Honorarkürzung wegen Plausibilitäts­prüfung und der Haftpflicht­schaden am Patienten — dafür gibt es die Berufs­haftpflicht und den Straf­rechts­schutz. Und wie überall gilt: Was vor Vertragsbeginn bereits angekündigt oder bekannt war, ist nicht mehr versicherbar.

Worauf es im Vertrag ankommt

Weil Prüfungen Jahre zurückreichen, ist die zeitliche Deckung entscheidend: Der Vertrag muss regeln, ob der Zeitpunkt der Verordnung, der Prüfung oder der Festsetzung zählt, und wie lange nach Vertragsende noch gemeldet werden darf (Nachhaftung). Wer die Versicherung wechselt oder die Praxis abgibt, sollte die Lücke zwischen altem und neuem Vertrag schließen — sonst trifft der Regress für ein längst vergangenes Quartal genau in diese Lücke.

Die Versicherungs­summe richtet sich nach dem Verordnungsvolumen und der Fachgruppe: Hausärzte mit vielen Chronikern, Orthopäden mit hohem Heilmittelanteil, Onkologen mit teuren Arzneimitteln brauchen andere Summen als eine Praxis mit wenigen Verordnungen. Selbstbehalt, Mitversicherung angestellter Ärzte, Praxisgemeinschaft oder MVZ und die Frage, ob Sprechstunden­bedarf eingeschlossen ist, gehören ebenfalls geprüft — jede dieser Klauseln entscheidet im Ernstfall über die Leistung.